近幾個(ge)月，就醫療保(bao)險管(guan)理(li)權歸屬，人力(li)資源(yuan)和(he)社(she)會保(bao)障部（下稱(cheng)人社(she)部）和(he)國家衛生和(he)計劃生育委(wei)員會(hui)（下稱衛計委(wei)）之(zhi)間展開了一場激烈的爭奪。
多(duo)年(nian)來，醫(yi)保(bao)處(chu)于分(fen)疆而治的(de)(de)局(ju)面，人(ren)社部管(guan)理(li)城(cheng)鎮(zhen)職工和居民醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)，衛生部則(ze)負責覆蓋8億農民的(de)(de)新(xin)型農村合作醫(yi)療(liao)(liao)（下稱(cheng)新(xin)農合）的(de)(de)管(guan)理(li)。分(fen)治局(ju)面導致(zhi)管(guan)理(li)制度條塊分(fen)割(ge)、管(guan)理(li)成(cheng)本(ben)高昂(ang)。三保(bao)合一是大勢所趨：今年(nian)的(de)(de)大部制改革方案中，明確提出整合城(cheng)鎮(zhen)職工基本(ben)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)、城(cheng)鎮(zhen)居民基本(ben)醫(yi)療(liao)(liao)保(bao)險(xian)、新(xin)農合的(de)(de)職責，由一個部門承擔。
整合(he)時(shi)間緊迫，國務院辦公廳規定(ding)了三保(bao)合(he)一(yi)日(ri)程表，要求(qiu)2013年6月(yue)(yue)底(di)前完成三保(bao)合(he)一(yi)整合(he)工作。但(dan)涉(she)及(ji)千億元資金的醫保(bao)管(guan)理(li)權(quan)，究竟是歸人(ren)(ren)社(she)部(bu)還是衛計委管(guan)理(li)，仍爭論不休。4月(yue)(yue)以來，兩(liang)部(bu)委先后召(zhao)開專家研(yan)討(tao)會論證各(ge)自(zi)管(guan)理(li)的合(he)理(li)性(xing)，原定(ding)醫保(bao)管(guan)理(li)權(quan)歸人(ren)(ren)社(she)部(bu)也面臨膠著。
管理權歸屬起爭議
醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)由(you)兩個部(bu)門管理(li)的(de)(de)格(ge)局，起(qi)源于新農合創(chuang)立之(zhi)時的(de)(de)特殊(shu)安排(pai)。中國(guo)上世紀末(mo)開(kai)始社(she)保(bao)(bao)(bao)制(zhi)度轉(zhuan)軌，1998年開(kai)始建立的(de)(de)城(cheng)鎮(zhen)職工(gong)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)、2007年啟動的(de)(de)城(cheng)鎮(zhen)居(ju)民醫(yi)(yi)保(bao)(bao)(bao)均由(you)人社(she)部(bu)主管，此外，在(zai)五險一金領域(yu)，與醫(yi)(yi)療相關的(de)(de)工(gong)傷險和生育(yu)險也由(you)人社(she)部(bu)主管。但農民最(zui)初并(bing)無專門的(de)(de)社(she)保(bao)(bao)(bao)制(zhi)度。
新農合(he)制(zhi)度(du)建立前，為農民(min)(min)提供就(jiu)醫(yi)保(bao)障(zhang)的(de)(de)(de)是由(you)(you)農民(min)(min)和村集體共同籌資的(de)(de)(de)老合(he)作醫(yi)療制(zhi)度(du)。2000年(nian)前后，該合(he)作醫(yi)療制(zhi)度(du)在全國的(de)(de)(de)覆蓋率已不足10％。即便在仍然保(bao)留(liu)的(de)(de)(de)地區，主(zhu)要(yao)依靠個人投入，保(bao)障(zhang)水平偏低，加之其管(guan)理混亂，資金難以(yi)為繼，難以(yi)抵御疾病風險(xian)。為農民(min)(min)建立更有效醫(yi)保(bao)制(zhi)度(du)這件事，最終由(you)(you)衛(wei)計委的(de)(de)(de)前身衛(wei)生部牽頭承擔。正式創立于2003年(nian)的(de)(de)(de)新農合(he)就(jiu)此由(you)(you)衛(wei)生部主(zhu)管(guan)，新農合(he)從無到有并不斷(duan)完善，與衛(wei)生部門的(de)(de)(de)投入密切相關。
2002年，新農(nong)合系統初步建立，每人籌資(zi)(zi)額(e)不足20元，參(can)保(bao)人數7000萬(wan)(wan)(wan)左右，總籌資(zi)(zi)額(e)并不多(duo)(duo)。十年來，在國家(jia)的投入下，新農(nong)合的籌資(zi)(zi)額(e)大幅上漲(zhang)，已由(you)(you)不足14億元的總盤子增長100多(duo)(duo)倍，總額(e)多(duo)(duo)達(da)2000億元。目前，衛(wei)計(ji)委在新農(nong)合管(guan)理方面約有(you)5.54萬(wan)(wan)(wan)人，其中(zhong)，鄉鎮部分由(you)(you)衛(wei)生院代管(guan)，專職人員有(you)2萬(wan)(wan)(wan)人。三項醫(yi)保(bao)制度分治(zhi)局面也逐漸顯現(xian)弊(bi)端。由(you)(you)于衛(wei)生部門既是供(gong)方醫(yi)療機(ji)構的管(guan)理者，又(you)是買方新農(nong)合的管(guan)理者，“一手(shou)賺錢，一手(shou)花錢”，難免缺(que)乏監管(guan)和(he)制衡(heng)。
據官方公開數(shu)據，過去(qu)四年中，新農合參合人住院(yuan)率(lv)直線上(shang)升，從5%上(shang)升至(zhi)全國平(ping)均12%，部分地區甚(shen)至(zhi)達到17%-18%。這有新農合的(de)籌資和報銷額度(du)提高，讓一些無錢(qian)治療的(de)人(ren)得(de)到(dao)治療(liao)的(de)積(ji)極(ji)一面，但在地方醫療(liao)機構，的(de)確存(cun)在大量虛掛(gua)病床、騙保套保的(de)現象。
中國社科(ke)院經濟研究所(suo)研(yan)究(jiu)員(yuan)朱恒鵬指出(chu)，平均每(mei)六個(ge)新(xin)農合(he)(he)參(can)合(he)(he)者(zhe)就有(you)一(yi)(yi)人(ren)(ren)(ren)每(mei)年(nian)(nian)住(zhu)(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)一(yi)(yi)次，這樣的(de)(de)住(zhu)(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)率(lv)也(ye)未(wei)免太高(gao)了。朱恒鵬分(fen)析，這是(shi)明顯的(de)(de)虛掛(gua)病床。他們(men)的(de)(de)調(diao)研(yan)顯示(shi)：2010年(nian)(nian)，子長縣(xian)(xian)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)住(zhu)(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)人(ren)(ren)(ren)次9943人(ren)(ren)(ren)，2011年(nian)(nian)更達到1.4萬人(ren)(ren)(ren)，而該醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)僅有(you)病床210張(zhang)，經測算(suan)，實際住(zhu)(zhu)(zhu)院(yuan)(yuan)人(ren)(ren)(ren)次一(yi)(yi)年(nian)(nian)不會超過7500人(ren)(ren)(ren)。該縣(xian)(xian)新(xin)農合(he)(he)基金(jin)壓(ya)力巨大(da)。2012年(nian)(nian)1月至4月四個(ge)月間，當(dang)地(di)縣(xian)(xian)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)及衛(wei)生院(yuan)(yuan)已經用(yong)去當(dang)年(nian)(nian)新(xin)農合(he)(he)基金(jin)的(de)(de)60%，由此可見醫(yi)(yi)(yi)療(liao)服務(wu)和醫(yi)(yi)(yi)保(bao)同時由衛(wei)生部門管(guan)理帶來的(de)(de)巨大(da)基金(jin)風險。部分(fen)地(di)區調(diao)研(yan)甚(shen)至顯示(shi)，地(di)方(fang)衛(wei)生行政部門鼓勵公立醫(yi)(yi)(yi)療(liao)機構盡可能多地(di)獲取(qu)新(xin)農合(he)(he)基金(jin)，轉而負(fu)擔其(qi)“三公”支(zhi)出(chu)。
三保(bao)合一是大勢所趨(qu)，醫(yi)療保(bao)險管(guan)理權(quan)歸(gui)屬在“兩會”期間內部討論中，傾向于劃歸(gui)人社部。
據朱(zhu)恒鵬的(de)成本測算(suan)數據，新(xin)農(nong)合劃歸(gui)人(ren)社(she)部(bu)的(de)改革成本更低。如果劃歸(gui)人(ren)社(she)部(bu)，那(nei)么需要動的(de)人(ren)員(yuan)僅有2萬余人(ren)；反之(zhi)，衛計委主管醫保，則涉及19.2萬人(ren)的(de)重(zhong)新(xin)歸(gui)屬。
但(dan)衛計委(wei)認為(wei)自己管理(li)醫(yi)(yi)保更有專業優勢(shi)。2013年全國(guo)“兩會”后，衛計委(wei)的建(jian)議(yi)傳達到高(gao)層(ceng)，原定醫(yi)(yi)保管理(li)權進(jin)入人社部(bu)的計劃暫時(shi)陷入膠(jiao)著。北京市(shi)衛生局副局長鐘東波(bo)公開(kai)對媒體表示，三大醫(yi)(yi)保體系交由(you)衛生部(bu)門(men)整合，可(ke)以為(wei)下一步制度演變(bian)奠定組(zu)織(zhi)基礎。
衛(wei)計委新(xin)農合研(yan)究中心常務副主任汪早立在接受財新(xin)記(ji)者(zhe)采訪(fang)時表示，在社會保(bao)(bao)險體(ti)(ti)(ti)制(zhi)下，醫療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)制(zhi)度(du)事(shi)實(shi)上具有雙重屬性，既是(shi)社會保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)體(ti)(ti)(ti)系(xi)的(de)(de)組(zu)(zu)成(cheng)部分，也(ye)是(shi)醫藥(yao)衛(wei)生體(ti)(ti)(ti)系(xi)的(de)(de)組(zu)(zu)成(cheng)部分。當醫療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)制(zhi)度(du)處于社會保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)部門管理(li)時，其制(zhi)度(du)定位是(shi)社會保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)體(ti)(ti)(ti)系(xi)的(de)(de)一(yi)部分，沒(mei)有支持醫改(gai)其他方面工作(zuo)的(de)(de)動力，甚至經辦機(ji)構可能會因為影(ying)響基金安全而予以拒(ju)絕賠付。她進(jin)一(yi)步指出，只有當醫療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)制(zhi)度(du)處于衛(wei)生行政部門管理(li)時，其制(zhi)度(du)定位才是(shi)醫藥(yao)衛(wei)生體(ti)(ti)(ti)系(xi)的(de)(de)組(zu)(zu)成(cheng)部分，醫療(liao)保(bao)(bao)障(zhang)(zhang)(zhang)制(zhi)度(du)才能真正與醫改(gai)的(de)(de)其他方面工作(zuo)協(xie)調(diao)推進(jin)。
支持人(ren)社(she)(she)(she)(she)部的(de)主(zhu)流(liu)觀(guan)點認為，人(ren)社(she)(she)(she)(she)部主(zhu)管(guan)(guan)醫保(bao)(bao)，可與衛生(sheng)部門主(zhu)管(guan)(guan)的(de)醫療服務(wu)供方系統形成(cheng)有效制衡。況且，十幾年來，人(ren)社(she)(she)(she)(she)部管(guan)(guan)理(li)城鎮居(ju)民和城鎮職工醫保(bao)(bao)已有一套成(cheng)熟的(de)經驗。更有統計顯示，在全球建立醫保(bao)(bao)制度的(de)114個(ge)國家中，醫保(bao)(bao)交(jiao)由社(she)(she)(she)(she)保(bao)(bao)部門管(guan)(guan)理(li)的(de)國家數量超過由衛生(sheng)部門管(guan)(guan)理(li)的(de)數量。
多位業內專家認為：“發達國家只有在公立醫(yi)(yi)療機構管(guan)辦分(fen)開的(de)情況(kuang)下，才會將(jiang)(jiang)醫(yi)(yi)療保(bao)險和醫(yi)(yi)療服務監管(guan)交由(you)衛生部門統一管(guan)理。”在醫(yi)(yi)院管(guan)辦不分(fen)的(de)情況(kuang)下，將(jiang)(jiang)新農合與(yu)城(cheng)鎮職工(gong)醫(yi)(yi)保(bao)、城(cheng)鎮居(ju)民醫(yi)(yi)保(bao)整合后交由(you)人社部門管(guan)理，與(yu)衛生部門形(xing)成制衡(heng)顯然(ran)十分(fen)重要。“這樣為未來醫(yi)(yi)保(bao)經辦和醫(yi)(yi)療機構走向(xiang)管(guan)辦分(fen)開留下了通道。”朱恒鵬(peng)說。
中國(guo)人民大(da)學教授鄭功成(cheng)認為，醫保(bao)(bao)交(jiao)由人社部管理(li)(li)，有助于(yu)社會(hui)保(bao)(bao)障體(ti)系統一，醫療(liao)保(bao)(bao)險(xian)管理(li)(li)體(ti)制調整應當(dang)與工傷(shang)(shang)保(bao)(bao)險(xian)、生育(yu)保(bao)(bao)險(xian)及(ji)未來需要建立(li)的(de)(de)護(hu)理(li)(li)保(bao)(bao)險(xian)管理(li)(li)保(bao)(bao)持一致(zhi)性。在(zai)社會(hui)保(bao)(bao)險(xian)行政部門(men)管理(li)(li)工傷(shang)(shang)、生育(yu)及(ji)未來的(de)(de)護(hu)理(li)(li)保(bao)(bao)險(xian)的(de)(de)情形下，單純(chun)將醫療(liao)保(bao)(bao)險(xian)事務切割出去(qu)，必定(ding)直接(jie)影響(xiang)到這些有內(nei)在(zai)關聯(lian)的(de)(de)制度的(de)(de)有機銜接(jie)與管理(li)(li)效率，結果將損害(hai)其整體(ti)功能正常發揮。
政策制定權爭議再起
事(shi)實(shi)上，大(da)部分(fen)專業人(ren)士(shi)更傾向(xiang)于醫保管理權(quan)由人(ren)社部收(shou)攏。
針對此(ci)，衛計委提出新的動議，即醫(yi)(yi)(yi)保(bao)管(guan)理權(quan)和醫(yi)(yi)(yi)保(bao)政策(ce)(ce)制(zhi)定權(quan)應當分離，如果醫(yi)(yi)(yi)保(bao)管(guan)理權(quan)歸人社部，那么衛生部門應該享有醫(yi)(yi)(yi)保(bao)政策(ce)(ce)制(zhi)定權(quan)。其中，應該包括醫(yi)(yi)(yi)保(bao)目錄的制(zhi)定權(quan)。這也是醫(yi)(yi)(yi)保(bao)數千(qian)億元規模基金管(guan)理權(quan)之(zhi)外(wai)，另一個利益聚集(ji)點。
以往，藥物目(mu)錄(lu)的制(zhi)定(ding)包含在(zai)(zai)醫保(bao)(bao)政策管(guan)理權(quan)之(zhi)中(zhong)。人社部(bu)在(zai)(zai)管(guan)理城(cheng)鎮(zhen)居民(min)和(he)(he)城(cheng)鎮(zhen)職工醫保(bao)(bao)的同(tong)時，也承擔(dan)藥物目(mu)錄(lu)制(zhi)定(ding)權(quan)。衛生部(bu)門(men)掌握的是新農(nong)合藥物目(mu)錄(lu)和(he)(he)基(ji)本(ben)藥物目(mu)錄(lu)制(zhi)定(ding)權(quan)。
在三保(bao)合一之后，藥品目錄也應(ying)統一制定。
九州(zhou)通醫(yi)藥總裁耿鴻武認為：“藥品目錄越多(duo)，意味著(zhu)企業準入的環(huan)節越復雜，不正當(dang)的公(gong)關行為和機(ji)會就越多(duo)，還(huan)增加了流通成(cheng)本，這些成(cheng)本最終可能轉(zhuan)嫁(jia)給患者，所(suo)(suo)以，基藥目錄和醫(yi)保目錄的統一是民心所(suo)(suo)向。”
衛(wei)計委方面(mian)持(chi)有的觀點則是，制定藥品(pin)目錄必然要求極高的專業性，而(er)這正是衛(wei)生部(bu)門的優勢所(suo)在。
多位業(ye)內專(zhuan)家認(ren)為，在醫保藥品目(mu)錄(lu)的制(zhi)定上，只(zhi)要(yao)是(shi)(shi)行政制(zhi)定，不(bu)管是(shi)(shi)人社部還(huan)是(shi)(shi)衛計委(wei)，都會(hui)有權力尋(xun)租和不(bu)專(zhuan)業(ye)的風(feng)險(xian)。
一位不(bu)愿透露(lu)姓(xing)名的專家(jia)舉例，2013年(nian)全國(guo)“兩會”剛(gang)結束，衛(wei)生部公(gong)布(bu)了新版《國(guo)家(jia)基本藥物(wu)目(mu)錄》（共計520種(zhong)）。但(dan)在(zai)這個目(mu)錄中，竟然有(you)種(zhong)藥品近(jin)些年(nian)來既沒有(you)企業(ye)生產，也沒有(you)醫療機構(gou)使(shi)用，更(geng)沒有(you)醫療機構(gou)提到過這種(zhong)藥品短缺(que)問題(ti)。
“根本沒有生產和使(shi)用的藥品竟然被納入了新版目錄(lu)(lu)，可見制定(ding)目錄(lu)(lu)時多(duo)么草率。”這位專家(jia)說。
多(duo)位專家認為，如果管(guan)辦分(fen)開，包括醫保目錄的制定也應委托第三方，政府部(bu)門(men)只(zhi)負責政策制定，這是(shi)符合市場經濟(ji)原則的。在發達國家，或(huo)者是(shi)由公立的法(fa)人機(ji)構(gou)(gou)(gou)，比(bi)如研究所或(huo)者私立機(ji)構(gou)(gou)(gou)提供政策建議(yi)。專業的研究機(ji)構(gou)(gou)(gou)會進行(xing)藥物(wu)(wu)經濟(ji)學分(fen)析(xi)，分(fen)析(xi)藥物(wu)(wu)療效(xiao)和經濟(ji)性，提出是(shi)否將其(qi)納入醫保的建議(yi)。
難(nan)解(jie)管辦不分
即便(bian)醫保基金(jin)管(guan)理權花(hua)落人社(she)部，仍要面對醫保管(guan)理機(ji)構管(guan)辦不(bu)分(fen)的問題。
人(ren)社部在以往的醫(yi)保管理中(zhong)，采取(qu)總(zong)(zong)額(e)控(kong)制等(deng)粗放式的控(kong)費(fei)方式，試(shi)圖對醫(yi)療(liao)費(fei)用予(yu)以控(kong)制，但很(hen)多醫(yi)院(yuan)都出現院(yuan)長(chang)將總(zong)(zong)額(e)分配至(zhi)(zhi)科室乃至(zhi)(zhi)分配至(zhi)(zhi)醫(yi)生(sheng)個(ge)人(ren)的情況。控(kong)費(fei)壓(ya)力(li)下，醫(yi)生(sheng)推(tui)諉(wei)病人(ren)頻發，醫(yi)患沖突愈演愈烈。
衛(wei)計(ji)委的相關人士認為，人社部通過總(zong)額控制(zhi)(zhi)對(dui)醫(yi)保(bao)基金控費的做法有失精(jing)細，“如果交給衛(wei)生部門管理，會(hui)在控費的同時兼顧醫(yi)療(liao)服務質量，更好地(di)推進公(gong)立醫(yi)院(yuan)分配和(he)管理制(zhi)(zhi)度改革，調動醫(yi)生控費的積極性。”
國家(jia)行政學(xue)院教授竹(zhu)立家(jia)認(ren)為(wei)：“大部制(zhi)改革的核心，是要把(ba)決(jue)策運營分開(kai)，去(qu)年(nian)政府(fu)基(ji)金(jin)5000多億(yi)元。都是不(bu)公開(kai)透明的。“三公”消費都是從(cong)政府(fu)基(ji)金(jin)出來的。幾乎沒法監管。”
從表面上的(de)制度架構來看，醫保(bao)(bao)是管(guan)辦(ban)分開的(de)，政策(ce)制定和行業監(jian)管(guan)在(zai)人社部以(yi)及下屬的(de)地方(fang)廳局，是政府部門(men)，其工作人員是公務(wu)員編制；而經辦(ban)是醫保(bao)(bao)局或醫保(bao)(bao)中心，雖(sui)然各地名稱不同，有稱醫保(bao)(bao)局、有稱醫保(bao)(bao)中心的(de)，但都是事(shi)業單(dan)位。但在(zai)學者(zhe)們看來，醫保(bao)(bao)事(shi)實上是管(guan)辦(ban)不分的(de)，人社局直接負責醫保(bao)(bao)局領導(dao)任(ren)命(ming)和員工聘任(ren)等等，兩家其實就是一家。
“基本(ben)醫(yi)保(bao)(bao)歸哪個(ge)部門管(guan)理(li)，其(qi)實沒有明顯差異。對(dui)(dui)(dui)一(yi)般參保(bao)(bao)人而言，兩個(ge)部門管(guan)理(li)的(de)差別(bie)，體(ti)現在醫(yi)保(bao)(bao)基金的(de)使用效率和對(dui)(dui)(dui)醫(yi)院浪費醫(yi)保(bao)(bao)資金行(xing)為的(de)管(guan)理(li)上，作用是(shi)通過醫(yi)生和醫(yi)院的(de)行(xing)為傳遞給(gei)患者的(de)。”對(dui)(dui)(dui)外經濟(ji)貿易大學(xue)保(bao)(bao)險經濟(ji)學(xue)院教授(shou)于保(bao)(bao)榮說，關(guan)鍵是(shi)建立(li)獨立(li)運行(xing)的(de)醫(yi)保(bao)(bao)經辦機(ji)構，可(ke)在市場化機(ji)制(zhi)下，對(dui)(dui)(dui)醫(yi)院進行(xing)契約(yue)管(guan)理(li)。
于保榮(rong)分析，公立醫院走(zou)向獨立的(de)法人化(hua)治理是大勢所趨(qu)，在(zai)基本醫保由獨立經(jing)辦機(ji)構運(yun)作的(de)情況下，具體報銷結(jie)算在(zai)各級醫療機(ji)構間進(jin)行(xing)，從行(xing)政成本角度或(huo)從管(guan)理的(de)宏(hong)觀效率來看(kan)，并無明顯差別。
“管理(li)(li)手段應該(gai)是市(shi)場(chang)經(jing)濟下的經(jing)濟激勵，屬于契約管理(li)(li)，兩個機構間(jian)也應該(gai)是平等的市(shi)場(chang)主體(ti)關系。”
于保(bao)(bao)榮特(te)別(bie)指出，在單獨的醫保(bao)(bao)經辦機(ji)構體制(zhi)下(xia)，“如(ru)果有管理效(xiao)率不高的現象，也是由大的行政體制(zhi)造成的，而(er)非(fei)某(mou)個(ge)部門的問題(ti)。”
